ESOFAGITE CURA E TRATAMENTO

ESOFAGITE, DENOMINADA NA MEDICINA COMO DRGE, É UMA INFLAMAÇÃO DO "TUBO ESOFÁGICO" CAUSADA PRINCIPALMENTE PELO REFLUXO DE ÁCIDO CLORÍDRICO (HCL) PROVENIENTE DO ESTÔMAGO. O ÁCIDO CLORÍDRICO PRODUZIDO NO ESTÔMAGO PODE CAUSAR GRANDE ACIDEZ NO ESOFAGO, DEVIDO A SEU BAIXO PH E INICIAR A INFLAMAÇÃO DA MUCOSA.

Observação: Está entre as mais freqüentes doenças do trato gastrointestinal superior  e é de caráter recidivante. A pirose è o principal sintoma e devido à auto medicação com anti-acidos estes dados são de difícil avaliação em todo o mundo, estima-se que 07% da população tem pirose  diariamente;  14% tem pirose 01 vez pôr semana; 44% tem pirose 01vez pôr mês e 90% tem pirose 01vez pôr ano, somando-se a essa prevalência, o esôfago de Barret (complicação da D.R.G.E.) está implicado na gênese do adenocarcinoma do esôfago.

AS PRINCIPAIS CAUSAS DA DRGE (ESOFAGITE) SÃO:

- INCOPETENCIA DO ESFINCTER ESOFÁGICO INFERIOR (EEI), DENOMINADO TAMBEM DE CÁRDIA
- AUMENTO DA PRESSÃO DENTRO DO ESTÔMAGO
- HÉRNIA DE HIATO
- DEFEITO FUNCIONAL, FISIOLÓGICO OU ANATÔMICO
- MÁ ALIMENTAÇÃO
- STRESS E ANSIEDADE (CONTRIBUEM)
- OBSIDADE, ALCOLISMO E TABAGISMO
- OUTROS (BEBIDAS ÁCIDAS OU MUITO QUENTE).

Exames complementares:

1) Endoscopia Digestiva Alta (EDA) :

·         Avalia a mucosa e planos anatômicos internos

·         Permite biopsia

·         Pode participar da terapêutica

·         Sensibilidade                                        62%

·         Especificidade                                      96%

·         Valor preditivo positivo (VP+)               94%

·         Valor preditivo negativo (VP-)               72%

·         Acuracia                                                86%

Classificações para esofagite erosiva: 

Savary-Miller (1977)

·         Grau I – Erosão isolada ou erosões lineares que não confluem.

·         Grau II – Erosões confluentes mas que não ocupam toda a circunferência do esôfago.

·         Grau III – Erosões confluentes ocupando toda a circunferência do esôfago

·         Grau IV – Complicações como; ulceras, estenoses ou, esôfago de Barret.

Savary-Miller modificada (1992)

·         Grau I – Erosão única, ovalada ou linear, com ou sem exudato fibrinoso, localizada em uma única prega longitudinal

·         Grau II – Erosões lineares, com ou sem exudato, situadas em mais que uma prega longitudinal, com ou sem confluência

·         Grau III – Erosões confluentes que adquirem aspecto circular, ocupando toda a circunferência, com exudato

·         Grau IV – Lesões de caráter crônico: ulceras, subestenose, esôfago curto, isoladas ou associadas ás lesões observadas nos graus I, II ou III

·         Grau V – Esôfago de Barret , associado ou não ás lesões dos graus I a IV

Classificação de Los Angeles (1994)

·         Grau A – Uma ou mais Lesões < 05mm confinada(s) á(s) prega(s)

·         Grau B – Uma ou mais lesões > 05mm, confinada(s) á(s) prega(s), sem confluir nas extremidades superiores de duas pregas adjacentes

·         Grau C – Uma ou mais lesões que confluem nas extremidades superiores de duas pregas adjacentes, ocupando menos de 75% da circunferência do esôfago

o    Lesões de mucosa que ocupem no mínimo 75% da circunferência do esôfago

o    O termo lesão de mucosa (lesão) engloba erosões e ulcerações

Em que pese ser a classificação original de Savary-Miller a mais antiga. Na pratica diária utilizamos a mesma pôr ser de fácil entendimento e promover a nosso ver adequada gradação da esofagite de refluxo.

2) Biopsia / Citologia

·         Permite a analise histológica e o diagnostico dos efeitos do refluxo  .

·         Obtidas através da endoscopia

3) Estudo Radiologico contrastado do Esôfago, Estômago e Duodeno (EREED)

·         Avalia a morfologia e peristaltismo esofago-gastrico

·         Identifica alterações como ulceras, estenoses e câncer     

4)  Manometria

·         Avalia qualitativamente e quantitativamente o peristaltismo esofágico

·         Avalia os esfíncteres esofágicos quanto à pressão, extensão e relaxamento dos mesmos

·         Sensibilidade                                        84%

·         Especificidade                                      89%

·         Valor preditivo positivo (VP+)               88%

·         Valor preditivo negativo (VP-)               85%

·         Acuracia                                                87%

Realizado através de cateter ligado à polígrafo e colocado no esôfago

Dados manometricos associados a D.R.G.E:

1.    Esofago em quebra nozes

2.    E.I.E hipertenso (>35mmHg)

3.    Disturbio motor inespecifico

4.    E.I.E hipotonico (< 10 mmHg) – associado a complicações da D.R.G.E.

 5) pHmetria de 24 horas

·         É o padrão ouro para o diagnostico do refluxo gastro esofágico, fornecendo informações de quantas vezes houve refluxo, quanto tempo durou cada episódio de refluxo, se o refluxo correspondeu ao sintoma  e se realmente houve refluxo patológico.

·         Sensibilidade                                        96%

·         Especificidade                                      96%

·         Valor preditivo positivo (VP+)               96%

·         Valor preditivo negativo (VP-)               96%

·         Acuracia                                                96%

Realizado através de sonda com sensor de pH na sua extremidade distal, conectada a um aparelho de registro continuo para analise de 24 h da variação de pH no esôfago  

6) Cintilografia

·         Avalia transito esofago-gastrico

·         Avalia episódios de refluxo gastro-esofagico

·         Identifica algumas alterações motoras do esôfago

Obtida através da ingesta de líquidos ou pastosos marcados com radioisotopos e avaliados pôr gama câmara.

TRATAMENTO

Tratamento clinico: 

1) Medidas comportamentais:

·         Elevação da cabeceira da cama à 30 graus.

·         Evitar deitar após as refeições.

·         Redução do peso em obesos.(discutível).

·         Reduzir/eliminar álcool e fumo (discutível).

·         Reduzir/eliminar alimentos gordurosos, chocolates e café (discutível).

·         Evitar, quando possível, medicamentos que diminuam a pressão do E.I.E. (Teofilina; anticolinergicos; bloqueadores de canal de cálcio)

80-90% dos pacientes com D.R.G.E. respondem bem ao tratamento clinico inicial, porem a mesma mostra ser de caráter recidivante, levando a repetidos retratamentos , sobre os quais deve-se pesar o custo-beneficio da opção cirúrgica que apresenta, quando devidamente indicada, baixos índices de recidiva com baixa morbi-mortalidade

2)Terapia anti-secretora - Diminuir a nocividade do material refluído”

A) A .A . / Sulcralfate.

B) Bloqueadores H2:                            

• Ranitidina                                        300mg VO/ noite ou 150mg VO           12/12h
• Nizaditina                                        300mg VO/ noite ou 150mg VO            12/12h
• Famotidina;                                       40mg VO/ manha
• Cimetidina                                       800mg VO/ noite ou 400mg VO            12/12h                              

C) Inibidores de bomba de prótons (I.B.P.):                

• Omeprazol                                                          20mg VO/ manha (necessita jejum de 30min)        
• Lanzoprazol                                                        30mg VO/ manha
• Pantoprazol                                                        40mg VO/ manha

3) Procineticos: Aumentam a pressão do E.I.E.; estimulam a peristalse do esôfago e melhoram o esvaziamento gástrico

• Metoclopramida                                                 10mg VO 8/8h ( antes do café, almoço,  jantar)
• Bromoprida                                                        10mg VO 8/8h ( antes do café, almoço,  jantar) 
• Cisaprida                                                            10mg VO 8/8h ( antes do café, almoço, jantar)
• Eritromicina                                                       500 mg VO 8/8h(usada apenas em casos de atonia gástrica)

4)Terapêutica combinada:

·         I.B.P. + Cisaprida melhoram os resultados na cicatrização da esofagite

Damos preferencia ao uso da terapêutica combinada de IBP +  Cisaprida pôr período de 06-08 semanas acompanhado das medidas comportamentais. Após esse período, realiza-se E.D.A. de controle.

5)Terapêutica de manutenção:

•  80% dos pacientes apresentam recidiva do quadro entre 01-02 anos após o tratamento clinico
• Até 30% dos pacientes com esofagite e em terapêutico de manutenção podem apresentar progressão do quadro

Critérios de intratabilidade clinica:

·         Incapacidade de cicatrizar esofagite erosiva após 08 semanas de dois tratamentos consecutivos com terapêutica medicamentosa combinada

·         Progressão da doença apesar da terapêutica medicamentosa

·         Recidiva de quadro sintomático ou esofagite pôr duas vezes em 12 meses

·         Pacientes jovens que apresentam recidivas

·         Persistência dos sintomas e/ou do refluxo apesar da terapêutica medicamentosa otimizada

Obs. Quando for necessário novo tratamento medicamentoso ou existir persistência de sintomas apesar do mesmo, paciente será submetido a pHmetria, manometria e nova EDA para estadiamento objetivo

6) Tratamento cirúrgico

Técnica cirúrgica:

Fundoplicaturas:

1) 180 graus / Lotart Jacob

Fundoplicatura lateral.

Lortat-Jacob (1953) foi dos primeiros a valorizar a acentuação do ângulo de His na prevenção do refluxo em pacientes submetidos à cardiomiotomia, preconizando a fixação do fundo gástrico à borda esquerda do esôfago por meio de uma fileira de pontos separados .

2) 270 graus / Lind ou Toupet.

Fundoplicatura postero-lateral.

Toupet (1963) apresentou à Academia de Cirurgia da França uma operação análoga, que difere da operação de Dor por realizar a gastroesofagopexia na face póstero-lateral do esôfago e não na face anterior. Além disso, faz-se a fixação por pontos separados do fundo gástrico ao diafragma.

3) 360 graus / Nissen ou Nissen – Rosseti

Fundoplicatura total

Nissen e Rossetti (1962) divulgaram a operação, que ficou conhecida pelo seu epônimo, para o tratamento da hérnia hiatal e esofagite de refluxo, a qual poderia ser empregada como complemento da cardiomiotomia no tratamento cirúrgico da acalásia. Nesta operação, o esôfago distal fica envolvido pelo fundo gástrico em toda a circunferência, como mostra a figura abaixo:

Quando o paciente apresenta bom peristaltismo com amplitude de onda peristaltica maior que 30 mmHg no esôfago distal, realizamos fundoplicatura laparoscopica total (Nissen), independente da pressão do Esfíncter Inferior do Esôfago ( desde de que não exista distúrbio de relaxamento do mesmo). Quando existe alteração da peristalse com hipocontratilidade do esôfago distal em níveis inferiores a 30mmHg, submetemos paciente a novo tratamento clinico e caso persista o quadro, realizamos fundoplicatura laparoscopica  parcial (Lind)

Indicações:

·         Intratabilidade clinica

·         Ulcera esofágica.

·         Estenose.

·         Esôfago de Barret.

·         Manifestações repiratorias  e otorrinolaringologicas refratarias a tratamento clinico.

Objetivos:

·         Reconduzir o esôfago abdominal ao seu sitio.

·         Corrigir os defeitos do hiato diafragmatico (Hiatoplastia ).

·         Confeccionar mecanismo anti-refluxo.

·         Restaurar a pressão do E.I.E.

Manejo pré-operatório:

1) Antibiótico profilaxia                                Não  

2) Profilaxia do tromboembolismo               Não

3) SNG                                                        Passar após anestesia

4) Acesso venoso                                        Periférico

5) Sondagem vesical                                   Não

6) Reserva de UTI                                       Não

7) Reserva de sangue                                 Não    

Cirurgia, questões abertas:

·         Tamanho da válvula

O tamanho da válvula anti-refluxo (fundoplicatura) é questão discutida na literatura quanto a definição do tamanho (válvula curta: até 04-05cm / válvula longa: > 06cm) e da efetividade em conter o refluxo. Os dados da literatura, sugerem que ambas tem eficácia semelhante.

·         Tipo de fundoplicatura

Diversos tipos de fundoplicaturas já foram descritos com acessos tanto abdominais quanto torácicos. Na literatura, a fundoplicatura mais realizada é a fundoplicatura total (Nissem) pôr via abdominal com tendência atual da preferencia pela via laparoscopica. Estudos comparativos prospectivos são escassos e mostram em geral que a fundoplicatura total é superior a parcial na efetividade em conter o refluxo e em  evitar recidivas, porem com resultados semelhantes na cicatrização da esofagite erosiva e maior morbidade (disfagia).
Sempre que possível, realizamos a fundoplicatura total

·         Liberação dos vasos breves como rotina

Não existem trabalhos prospectivos que comparem a liberação ou não dos vasos breves (espleno-gastricos). Na época pré-laparoscopia esse passo técnico era rotina para a confecção da fundoplicatura. Com o advento da fundoplicatura, são poucos os serviços que realizam de rotina a liberação dos vasos brevesCom relação a liberação dos vasos breves, só a realizamos quando na preparação a fundoplicatura não ficar “frouxa”

·         Realização da hiatoplastia

Existe uma tendência de reparar de rotina o defeito do hiato diafragmatico, porem alguns autores advogam a hiatoplastia apenas nos casos de grandes hérnias hiataisRealizamos a hiatoplastia sempre que existir hérnia hiatal

Acompanhamento pós-operatório

1) Dieta          

a.    Iniciar com líquidos quando paciente despertar da anestesia; evoluir para dieta “semi-pastosa” ( Ex. gelatina, milk-shake ) pôr cerca de02-03 dias  e estimular o paciente a assumir sua dieta habitual de modo progressivo ( líquidos - semi-pastosos - pastosos - sólidos )

b.    Proteção gástrica – Omeprazol EV, 40mg/dia pôr 48h

c.    Analgesia – evitar anti inflamatórios não esteroides

d.    Procineticos –  Metoclopramida 10mg EV 8/8h até dieta oral

e.    Cisapride 10mg VO 8/8h quando iniciar dieta oral

f.     Fisioterapia – iniciar no POI e manter até alta

g.    SNG -   retirar na  sala de recuperação anestésica

h.    Laboratório – desnecessário

Alta

Em torno de 24-48h , quando o paciente estiver aceitando dieta liquido-pastosa.

Alertar o paciente que será difícil a eructação

Complicações relacionadas com a técnica:

1) Perfuração esofágica

·         Diagnostico no intra operatório:

• Tratamento: Ráfia da perfuração, recobrindo-a com a fundoplicatura.
• Diagnostico no pós operatório:

§  Abscesso, fistula e sepsis podem ser apresentações de perfuração esofágica com reconhecimento tardio.

§  Tratamento:  vai depender da extensão e do local da lesão. Se bloqueada, observar; se apresentar abscesso, realizar punção percutanea guiada pôr imagem; se apresentar fistula, orienta-la, colocar paciente em dieta zero e iniciar N.P.P.  
Em caso de insucesso do manejo conservador, reoperar o paciente, tentando o reparo primário e recobrir a lesão com nova fundoplicatura. Caso a lesão seja extensa, esofagectomia pode ser necessária.

2) Perfuração do estômago:

• Diagnostico no intra operatório:
• Tratamento: Ráfia com plano único sero-muscular
• Diagnostico no pós operatório:
• Manifesta-se de maneira semelhante à perfuração esofágica.
• Tratamento: Semelhante à perfuração esofágica. no que tange ao local e extensão da  lesão, variando de simples ráfia até gastrectomia em casos de lesões extensas

3) Pneumotórax: Ocorre mais freqüentemente na cirurgia vídeo laparoscopica com penetração inadvertida da cavidade pleural com difusão do CO2 sob pressão levando ao pneumotórax.

§  Diagnostico: Elevação da pressão endo traqueal , na saturação de O2, hipotensão e dificuldade para ventilar o paciente (intra operatório).  Dispnéia, taquicardia, dor toacica e sudorese (pós operatório)

§  Tratamento: Realiza-se  diminuição do pneumoperitoneo e aumento da insuflação pulmonar pelo anestesiologista. Realizam-se R-X tórax na recuperação pós anestésica e o tórax pode vir a ser drenado na persistência do quadro

4) Sindrome de retenção gasosa (“gas bloat sindrome”)

§  Diagnostico: Caracteriza-se pôr quadro de distensão gástrica pós-prandial com impossibilidade de eructar e vomitar, podendo ocorrer ainda; sudorese, taquicardia, hipotensão e até melena pôr sofrimento isquemico do fundo gástrico

§  Tratamento: Deve-se iniciar com Procineticos ( Cisapride 30mg/dia ); dieta liquida; S.N.G. ou dilatação endoscópica caso persista o quadro.

5)Disfagia pós operatória prolongada

§  Diagnostico: Caracterizada pôr disfagia que persista pôr mais de uma semana de pós operatório ( 07-10 dias )

§  Tratamento : Deve-se realizar alteração para dieta liquido-pastosa e realizar E.D.A. ( descartar impactação de alimentos ) e manometria ou estudo radiologico, dependendo do resultado dos exames pode-se realizar dilatação endoscópica ( “válvula apertada” ); Usar bloqueadores de canal de cálcio (ex. nifedipina ) em casos de alteração motora; reoperar o paciente ( migração sintomática da válvula ; torção do esôfago distal ) ou simplesmente adotar uma conduta conservadora ( paciente sem alterações manometricas ou endoscópicas )

6)Persistência ou recidiva dos sintomas de D.R.G.E.

• Diagnostico : Realizar pHmetria; manometria, EREED e EDA
• Tratamento:  orientado a partir dos resultados dos exames

Resultados do tratamento cirúrgico

·         A cirurgia oferece bons resultados em 85-95% dos casos quando comparada com o tratamento clinico a longo prazo.

·         Estudo prospectivo multicentrico mostrou eficiencia semelhante do tratamento clinico prolongado X tratamento cirurgico, sendo o tratamento com I.B.P mais barato durante periodo de 05 anos sendo o custo igualado com 10 anos

·         Na comparação das fundoplicaturas de Nissen X Lind , os resultados são superponiveis.

A cirurgia laparoscopica atende aos passos técnicos da cirurgia convencional com as vantagens da via laparoscopica e com menor Morbi-mortalidade (resultados de curto prazo.

Seguimento

1) Revisão com 30 e 60 dias ( nos casos de disfagia realizar revisão semanal até resolução)

2) Realizar E.D.A.; pHmetria e manometria com 30dias .